DOMANDA AMMISSIONE AL PIANO DI ASSISTENZA ALIMENTARE (PACCHI/BUONI)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________ nato/a in ___________________________________ il ______________ cittadino/a ___________________ residente in _____________________________________ via _________________________________ n. ____ tel. _______________
mail _______________________________________________________________________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del d.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara che: 
Consapevole di quanto previsto dall’ordinanza n. 658 del 29/03/2020, dalle previsioni stabilite in G.C. n.22 del 30 marzo 2020 e n.23 del 1° aprile 2020, e dalla determina 62DE del 2 novembre 2021 rappresenta quanto segue:
 
•	o	Ateco inibito all’attività nel corso dell’anno 2021: (indicare quale) ____________________________________________;
•	o	Nessun reddito nel nucleo famigliare 			SI		NO
•	o	Cassa integrazione nel corso dell’anno 2021 (indicare la ditta di riferimento) ___________________________________;
•	o	Una persona fino a 25 anni che sia a carico (indicare codice fiscale) ____________________________;
•	o	Due o più persone fino a 25 anni che siano a carico (indicare codici fiscali) _______________________________________________________________________;
•	o	Perdita lavoro nel periodo emergenza COVID-19 (indicare ultima posizione lavorativa) ____________________________________________________________________;
•	o	Genitore divorziato con assegno a carico o Vedova/o (indicare nominativo ex coniuge) _________________;
•	o	Titolare di pensione “minima” senza reversibilità		SI		NO
•	o	Disabile a carico (indicare codice fiscale) ____________________________________________;
•	o	Locazione da versare per immobile ad uso abitativo (indicare estremo contratto) ____________________________________________________________________________;
•	o	Situazioni particolari da evidenziare:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; 

Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 d.P.R. 445/2000.

Data ____________________					
Firma del/la dichiarante
____________________________________

Ai sensi dell’art. 38 d.P.R. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta ed inviata insieme, alla fotocopia non autenticata di un documento d’identità del dichiarante all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, a mezzo posta oppure con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica.

FIRMATA DAL DICHIARANTE IN MIA PRESENZA identificato mediante ______________________________________
______________________________________
______________________________________

Data ________________      

L’ADDETTO          
                         
                                            ________________________
	SI ALLEGA FOTOCOPIA:
[_] CARTA D’IDENTITÀ
[_] PASSAPORTO
[_] PATENTE GUIDA
[_]  __________________________________________